Kiểm soát KCB BHYT để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh

Theo báo cáo của bà Nguyễn Thị Tám, Trưởng phòng Giám định BHYT 2, tính đến 31/5/2017, toàn thành phố có 5.930.922 người tham gia BHYT (chiếm 81,49% dân số), thấp hơn 1,31% so với chỉ tiêu của Thủ tướng Chính phủ giao năm 2017. Riêng quý 1 năm 2017, các cơ sở KCB trên địa bàn thành phố Hà Nội đã chi hết 3.091,6 tỷ đồng, tăng 39,92% so với cùng kỳ năm 2016. Như vậy, so với dự toán chi KCB BHYT năm 2017 được BHXH Việt Nam giao, chi KCB BHYT quý 1 chiếm 22,91% và 5 tháng đầu năm đã chiếm 43,40% dự toán chi.

Nguyên nhân được xác định là do một số cơ sở KCB có sự gia tăng về số lượt khám và chi KCB BHYT bình quân; tình trạng chỉ định điều trị nội trú cũng như chỉ định thuốc, vật tư y tế, cận lâm sàng, dịch vụ kỹ thuật (DVKT) rộng rãi chưa phù hợp với tình trạng bệnh; chưa nghiêm túc thực hiện kết nối liên thông dữ liệu với Hệ thống thông tin giám định BHYT của cơ quan BHXH. Một số cơ sở y tế chưa có thông báo mở rộng, thay đổi phạm vi hoạt động nhưng có gia tăng chi quý 1/2017 so với quý 1/2016 lớn như TTYT Hoài Đức, bệnh viện đa khoa Đông Anh. Qua chạy dữ liệu quý 1 trên hệ thống thông tin giám định BHYT, một số cơ sở y tế có ngày điều trị nội trú cao như Bệnh viện YHCT Hà Đông, Bệnh viện Phổi Hà Nội, Bệnh viện Tuệ Tĩnh.

Trước tình hình đó, ông Nguyễn Đức Hòa, Phó giám đốc phụ trách BHXH thành phố Hà Nội yêu cầu các phòng Giám định BHYT cần tăng cường phối hợp với các phòng chức năng của Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT thực hiện tốt những nội dung để sử dụng quỹ KCB BHYT hiệu quả, không vượt dự toán chi BHXH Việt Nam giao như: Kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT với Hệ thống thông tin giám định BHYT theo đúng chỉ đạo của Thủ Tướng Chính phủ, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam; Tăng cường công tác giám định chỉ thanh toán từ quỹ BHYT các DVYT đã được thực hiện cho người bệnh BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh; Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra việc khám bệnh, chữa bệnh BHYT cùng Sở Y tế. Trường hợp phát hiện các hành vi gian lận, trục lợi quỹ KCB BHYT sẽ tạm dừng hợp đồng KCB BHYT, đồng thời tổng hợp báo cáo Ủy ban nhân thành phố, chuyển các cơ quan có thẩm quyền xử lý theo đúng quy định của Pháp luật.

Hà Nội là địa phương được chọn là đơn vị đi đầu thực hiện Hệ thống thông tin giám định BHYT với 673 điểm kết nối dữ liệu. Thống kê dữ liệu trong quý I năm 2017, BHXH Thành phố đã thực hiện kết nối liên thông dữ liệu đạt 96,3%, trong đó tỷ lệ gửi dữ liệu đúng ngày là 19,9%. Tồn tại này là do một số đơn vị không phát sinh chi phí KCB BHYT trong quý nhưng không thông báo trên hệ thống giám định và do các cơ sở y tế chưa nghiêm túc thực hiện chế độ báo cáo thường xuyên và đột xuất.

Dữ liệu quý I trên Hệ thống giám định đã thực hiện thống kê được các trường hợp sử dụng thẻ BHYT khám nhiều lần trong tháng tại các cơ sở KCB trong và ngoài tỉnh và thống kê được chi phí của 100 bệnh nhân có chi phí KCB BHYT cao lên tới 18,83 tỷ đồng. Đồng thời, qua thống kê trên Hệ thống, hiện vẫn còn nhiều đơn vị có tỷ lệ chi phí từ chối tự động cao như Bệnh viện đa khoa Bảo Sơn 2, Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương… nên giám định viên phụ trách cần tăng cường phối hợp cùng cơ sở KCB BHYT thực hiện tốt việc mã hóa các danh mục dùng chung và gửi dữ liệu lên Hệ thống.

Bà Nguyễn Thị Tám cũng nêu ra các vấn đề tồn tại trong cơ sở KCB như chỉ định sử dụng thuốc, cận lâm sàng, DVKT rộng rãi không hợp lý, không đúng quy trình kỹ thuật, phác đồ điều trị. Theo số liệu thống kê trên hệ thống giám định, một số cơ sở y tế có tỷ lệ trúng thầu biệt dược cao như Bệnh viện ung bướu Hưng Việt, TTYT Nam Từ Liêm, Viện Bỏng Lê Hữu Trác. Báo cáo cũng đưa ra các cơ sở y tế có tỷ lệ kháng sinh dấu sao rất cao trên địa bàn như Bệnh viện đa khoa Hòe Nhai, bệnh viện Trí Đức, bệnh viện Nam Thăng Long.

Để hạn chế tình trạng trục lợi quỹ BHYT, ông Nguyễn Đức Hòa yêu cầu giám định viên toàn thành phố nghiêm túc thực hiện một số nhiệm vụ trong thời gian sắp tới, bao gồm: Kiểm tra ngay các cơ sở y tế có gia tăng số lượt khám và chi phí trên 40%; Tăng cường kiểm tra bệnh nhân nội trú; Thực hiện kiểm tra, rà soát hồ sơ hợp đồng KCB BHYT, tính định mức nhân lực, định mức sử dụng VTYT đã có trong cơ cấu giá DVYT (kim châm cứu, ….) hồ sơ máy móc, thiết bị xã hội hóa…; Phối hợp cùng cơ sở KCB BHYT thực hiện tốt việc kết nối, liên thông dữ liệu.

Để tiếp tục thực hiện chính sách BHYT đạt hiệu quả, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và thực hiện phòng, chống trục lợi quỹ KCB BHYT, đảm bảo kinh phí KCB BHYT năm 2017 trên địa bàn không vượt quá dự toán được giao, các giám định viên của BHXH Thành phố cần tích cực tăng cường trong công tác giám định chi phí KCB BHYT cũng như phối hợp chặt chẽ, hiệu quả với các cơ sở KCB BHYT.