Tăng cường giám sát quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Gia tăng bất thường chi phí khám, chữa bệnh BHYT

BHYT là chính sách an sinh xã hội quan trọng, mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, được Đảng và Nhà nước ta hết sức coi trọng. Khi tham gia BHYT, người dân sẽ được quỹ BHYT chi trả từ 80 - 100% chi phí khám chữa bệnh, giúp tiết kiệm chi phí, nhất là đối với những trường hợp chẳng may bị tai nạn hay ốm đau dài ngày.

Người dân ngày càng hài lòng khi khám chữa bệnh bằng BHYT do quy trình khám bệnh được cải tiến, rút ngắn thời gian chờ đợi; tinh thần, thái độ phục vụ của nhân viên y tế tốt hơn...

Người dân đến khám chữa bệnh bằng BHYT

Theo BHXH TP Hà Nội, lũy kế đến hết tháng 2/2024, Hà Nội có 7,9 triệu người tham gia BHYT, tỷ lệ bao phủ đạt 94,1% dân số. So với thời điểm cuối năm 2023, số người tham gia các chính sách bảo hiểm trên địa bàn Hà Nội tương đối ổn định.

Cũng theo báo cáo của BHXH TP Hà Nội, 3 tháng đầu năm 2024, tại Hà Nội phát sinh 3.093.214 lượt khám chữa bệnh BHYT, bằng 107,7% so với cùng kỳ năm 2023. Chi phí khám chữa bệnh BHYT là 5.510,7 tỷ đồng, bằng 112.9% so với cùng kỳ năm 2023.

Riêng trong tháng 3/2024, toàn thành phố phát sinh 1.112.889 lượt khám chữa bệnh BHYT (bằng 136,9% so với tháng 2/2024); chi phí khám chữa bệnh BHYT là 2.116,7 tỷ đồng (bằng 151,3% so với tháng 2/2024).

Ông Phan Văn Mến, Giám đốc BHXH TP Hà Nội cho biết, trong quý I/2024, BHXH TP đã phối hợp với các Sở, ban, ngành kịp thời tham mưu cho Thành ủy, UBND TP để ban hành các văn bản chỉ đạo trong công tác khám chữa bệnh và thanh toán khám chữa bệnh BHYT; đặc biệt tăng cường kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT và chăm sóc sức khỏe Nhân dân trong điều kiện tốt nhất.

"Bên cạnh những kết quả đạt được thì vẫn còn một số tồn tại, hạn chế như chi phí khám chữa bệnh BHYT có xu hướng tăng cao. Vì vậy, trong thời gian tới, BHXH TP và Sở Y tế cần phối hợp chặt chẽ hơn nữa; tiếp tục tăng cường các biện pháp để kiểm soát tốt chi phí khám chữa bệnh BHYT năm 2024 trên tinh thần đảm bảo an toàn, hiệu quả nguồn quỹ và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT", Giám đốc BHXH TP Hà Nội nhấn mạnh.

Thanh tra các bệnh viện có chi phí khám BHYT tăng bất thường

Không chỉ riêng Hà Nội, thống kê của BHXH Việt Nam cho thấy, tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT trong quý I/2024 trên cả nước có sự gia tăng bất thường so với cùng kỳ năm 2023 (nhiều tỉnh tăng trên 20%). Tổng chi phí tăng gần 4.000 tỷ đồng so với cùng kỳ năm 2023.

Theo BHXH Việt Nam, sự gia tăng chi phí có nhiều nguyên nhân. Trong đó, ngoài gia tăng do giá dịch vụ y tế, nhiều cơ sở y tế còn không thực hiện đúng định mức theo quy định, thống kê thanh toán dịch vụ kỹ thuật còn nhiều bất cập, chỉ định dịch vụ kỹ thuật trùng lặp.

BHXH Việt Nam tăng cường công tác giám định chi phí BHYT

Hiện BHXH Việt Nam đã hoàn thiện tính năng hệ thống tự động gửi cảnh báo đến BHXH các tỉnh, thành phố có tình trạng gia tăng chi phí khám chữa bệnh BHYT cao; trong đó có chỉ ra cụ thể các cơ sở y tế có những yếu tố tăng cao, bất thường.

Trên cơ sở đó, ngành BHXH sẽ tăng cường phối hợp với ngành Y tế các địa phương cùng vào cuộc kiểm tra, giám sát; chủ động rà soát, phát hiện các bất thường được cảnh báo trên Hệ thống giám định/giám sát BHYT và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở khám chữa bệnh BHYT về các chi phí BHYT tăng cao so với mức chi phí bình quân.

Trước diễn biến chi phí BHYT tăng mạnh như vậy, BHXH TP Hà Nội đã đề nghị các đơn vị liên quan tăng cường công tác giám định, chỉ thanh toán từ quỹ BHYT các dịch vụ y tế đã được thực hiện cho người bệnh tham gia BHYT; đảm bảo quyền lợi cho người bệnh. Trường hợp phát hiện các cơ sở y tế có hành vi gian lận, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT sẽ tạm dừng hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.

Phó Giám đốc phụ trách Sở Y tế Hà Nội Nguyễn Đình Hưng cũng đề nghị BHXH TP phối hợp thực hiện một số chuyên đề kiểm soát chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế. Trong đó, liên ngành Y tế - BHXH cùng phối hợp đẩy mạnh thanh, kiểm tra việc khám chữa bệnh BHYT, tập trung vào các cơ sở y tế có gia tăng số lượt khám và chi phí bất thường.

Sở Y tế cũng đề nghị các cơ sở khám chữa bệnh sử dụng hình ảnh thẻ BHYT trong ứng dụng VssID - BHXH số hoặc căn cước công dân gắn chip, ứng dụng VneID mức 2 trong đăng kí khám chữa bệnh; đảm bảo chất lượng xét nghiệm, hạn chế việc lạm dụng hay chỉ định điều trị, xét nghiệm chưa chính xác…

Phó Giám đốc BHXH thành phố Nguyễn Thị Tám đề nghị, các đơn vị phải tăng cường phối hợp cùng cơ sở khám chữa bệnh BHYT thực hiện tốt việc kết nối liên thông dữ liệu khám chữa bệnh BHYT với Hệ thống thông tin Giám định BHYT theo đúng chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam.

"Trường hợp phát hiện các hành vi gian lận, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT sẽ tạm dừng hợp đồng khám chữa bệnh BHYT; đồng thời tổng hợp báo cáo UBND thành phố, chuyển các cơ quan có thẩm quyền xử lý theo đúng quy định của pháp luật", Phó Giám đốc BHXH TP Hà Nội Nguyễn Thị Tám cho biết.