Cứu sống bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do rò động mạch chủ ngực, thực quản

Bệnh nhân nữ D.T.H.K (sinh năm 1981, địa chỉ ở Châu Thành, Đồng Tháp) được tuyến trước chuyển đến Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ lúc 17h30 ngày 29/9/2021 với tình trạng đau bụng vùng thượng vị khoảng 1 tuần, sau đó nôn ra máu tươi lẫn cục 2 lần trong ngày, tiền sử trào ngược dạ dầy thực quản và dùng thuốc giảm đau lâu ngày.

Bệnh nhân được nhập viện y tế địa phương và chuyển Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ với chẩn đoán chảy máu tiêu hóa trên nghi do thủng 1/3 thực giữa quản, thiếu máu mức độ nặng.

Bệnh nhân chuẩn bị nội soi dạ dày, tá tràng kiểm tra đột ngột nôn ra máu tươi lượng nhiều, toàn trạng chung niêm nhợt, da xanh, mạch nhanh nhẹ, huyết áp khó đo, tình trạng nguy kịch, nguy cơ tử vong rất cao. Các bác sĩ chẩn đoán sốc giảm thể tích do xuất huyết tiêu hóa lượng nhiều chưa rõ nguyên nhân. Bệnh nhân được hồi sức tích cực: Truyền máu và các chế phẩm của máu, dịch truyền và nhanh chóng chuyển thẳng xuống phòng mổ.

Ê kíp đang phẫu thuật cho bệnh nhân

Sau đó, bệnh nhân được nội soi tiêu hóa cấp cứu. Kết quả nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng ghi nhận cách cung răng 25cm có tổn thương dạng thủng thực quản máu từ động mạch chủ ngực rò vào thực quản với lượng lớn. BSCK2 Nguyễn Thị Quỳnh Mai, Trưởng khoa Nội soi dùng sonde blackmore đưa vào thực quản để cầm máu tạm thời.

Ê kíp phẫu thuật Ngoại Lồng ngực - Mạch máu gồm BSCK2 Trầm Công Chất - Trưởng khoa, Ths Bs Trần Thanh Bình, BSCK2 Nguyễn Khắc Nam - Khoa Ngoại Tổng hợp, BSCK2 Trần Huỳnh Đào - Trưởng khoa Phẫu thuật - Gây mê hồi sức thực hiện mở ngực trái đường trước bên vào khoang màng phổi ở liên sườn 3-4, bộc lộ động mạch chủ ngực từ quai xuống 1/3 giữa, kẹp động mạch chủ ngực 8 phút, phát hiện thực quản có 1 lỗ rò kèm theo viêm nhiễm xung quanh, đường dò 1.5cm vào động mạch chủ ngực đường kính 0.6cm.

Các bác sĩ đã khâu lại động mạch chủ ngực đoạn xuống, khâu thực quản ngực, cô lập thực quản ngực và động mạch chủ ngực bằng mở màng tim kết hợp nội soi thực quản trong lúc mổ để xác định lại vị trí lỗ rò đã được khâu kín, đồng thời mở dạ dày ra da nuôi ăn, phẫu thuật kéo dài 5 giờ 30 phút.

8 giờ 30 phút ngày 1/10/2021, ống dẫn lưu màng phổi trái ra 1.200ml máu/24h các bác sĩ tiếp tục hội chẩn quyết định phẫu thuật lần 2 với chẩn đoán: Chảy máu chỗ khâu động mạch chủ ngực, hậu phẫu ngày thứ 1 rò động mạch chủ ngực - thực quản.

BSCK2 Trầm Công Chất - Trưởng Khoa, Ths. BS Liêu Vĩnh Đạt - Phó Khoa Ngoại Lồng ngực mạch máu, BSCK2 Thái Đắc Vinh - Phó Khoa Phẫu thuật - Gây mê hồi sức khâu lại lỗ rò động mạch chủ ngực có tăng cường miếng đệm bằng màng ngòai tim, cô lập thực quản và động mạch chủ ngực bằng mở màng ngoài tim, phẫu thuật kéo dài 3 giờ.

Ngày 14/10/2021, bệnh nhân được chỉ định nội soi kiểm tra thực quản và can thiệp đặt Stent kim loại thực quản có bao phủ kết hợp dẫn lưu và tưới rửa khoang màng phổi trái. Sau phẫu thuật tình trạng bệnh nhân vẫn nguy kịch với sốt cao, phải thở máy..

Bệnh nhân được hồi sức tích cực nội khoa, thở máy, kháng sinh, được truyền 40 đơn vị máu và các chế phẩm của máu, dinh dưỡng qua đường tỉnh mạch và mở dạ dày nuôi ăn... và sau hơn 30 ngày điều trị tình trạng bệnh nhân cải thiện dần.

Tình trạng hiện tại bệnh nhân ổn định, đã ăn qua đường miệng 1 tuần và dự kiến 3/11/2021 ra viện.

Bệnh nhân ổn định, ăn qua đường miệng

Theo BSCK2 Trầm Công Chất: Xuất huyết tiêu hóa trên đe dọa tính mạng nguyên nhân thường nhất là do giãn tỉnh mạch thực quản hoặc loét dạ dày. Rò động mạch chủ - thực quản rất hiếm là nguyên nhân gây nên tình trạng xuất huyết như vậy.

Rò động mạch chủ - thực quản là sự tiếp nối giữa động mạch chủ và thực quản, cho phép máu có áp suất cao từ động mạch chủ bơm vào ống tiêu hóa áp suất thấp. Loại đường rò này là một nguyên nhân rất hiếm của xuất huyết đường tiêu hóa trên và hầu như gây tử vong.

Nguyên nhân thường gặp nhất của rò động mạch chủ - thực quản là vỡ phình động mạch chủ ngực, chiếm gần 75% các trường hợp, nguyên nhân phổ biến tiếp theo là dị vật thực quản ăn mòn vào động mạch chủ chẳng hạn như thủng do xương cá. Các nguyên nhân khác bao gồm giã phình sau khi sửa chữa phình động mạch chủ ngực, khối u ác tính của thực quản hoặc phế quản...

Viêm loét thực quản mãn tính là một nguyên nhân hiếm của lỗ rò động mạch chủ và chỉ chiếm 0,5% các trường hợp được báo cáo. Để đảm bảo bất kỳ cơ hội sống sót nào, chẩn đoán phải được thực hiện nhanh chóng sau khi xuất huyết tiêu hóa trên chưa rõ nguyên nhân và có mức độ nguy kịch.

Chỉ 25% bệnh nhân chảy máu lại trong vòng 6 giờ do đó thường không đủ thời gian để chẩn đoán. Nội soi thực quản được khuyến cáo vì nó xác định và loại trừ các nguyên nhân chảy máu khác nhau. Không có trường hợp nào sống mà không có xử trí phẫu thuật.

Việc chẩn đoán phải được tiến hành thật nhanh để xác định đúng là bị rò động mạch chủ - thực quản, bởi nếu không chẩn đoán đúng và giải quyết kịp thời, bệnh nhân sẽ bị tử vong do mất máu. Điểm đặc biệt chính là thương tổn động mạch chủ nằm trong một môi trường nhiễm trùng, nên cần có những phương án phẫu thuật đặc biệt và kỹ lưỡng.

Việc phẫu thuật cứu sống bệnh nhân cho thấy năng lực chuyên sâu của chuyên khoa lồng ngực mạch máu, năng lực chuyên môn và sự phối hợp nhịp nhàng của các chuyên khoa và trên hết là tinh thần quyết tâm điều trị đến cùng của đội ngũ nhân viên y tế Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ đã góp phần hồi sinh những bệnh nhân nguy kịch tưởng chừng không qua khỏi.

P.V