Đẩy mạnh giám định điện tử chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Nhằm đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân, BHXH Việt Nam đang tiếp tục hoàn thiện hệ thống thông tin giám định BHYT, giám sát chi phí khám chữa bệnh BHYT

Bài liên quan

Nghỉ quá 14 ngày làm việc, có phải đóng bảo hiểm y tế?

BHXH Việt Nam không ngừng nỗ lực đảm bảo quyền lợi của người dân

Hà Nội tiếp tục công bố 50 doanh nghiệp nợ bảo hiểm xã hội

Giáo viên nghỉ hè có được hưởng chế độ ốm đau, dưỡng sức?

Đổi Chứng minh thư sang thẻ Căn cước công dân có phải đổi sổ BHXH không?

Hiện đại hóa để nâng cao chất lượng, hiệu quả thực hiện chính sách BHXH

Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin

Với yêu cầu và mục tiêu đề ra, BHXH Việt Nam đã tập trung triển khai mạnh mẽ ứng dụng công nghệ thông tin trong hầu hết các hoạt động nghiệp vụ, trong đó có giám định điện tử chi phí khám, chữa bệnh BHYT thông qua hệ thống thông tin giám định BHYT.

Theo đó, hệ thống thông tin giám định BHYT đã kết nối tới hơn 12.000 (gần 100%) cơ sở khám chữa bệnh BHYT từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc. Nhìn chung, hệ thống thông tin giám định BHYT đã mang lại hiệu quả lớn trong quản lý khám chữa bệnh, kiểm soát việc sử dụng quỹ BHYT và tạo lập cơ sở dữ liệu quan trọng để đánh giá, điều chỉnh chính sách.

Nếu như trước đây làm thủ công, chỉ có thể kiểm tra khoảng 10 - 20% hồ sơ nhưng khi có hệ thống giám định điện tử có thể kiểm tra tự động 100% các hồ sơ yêu cầu thanh toán theo các quy tắc giám định. Đồng thời, thông qua hệ thống giám định, cơ quan BHXH cũng theo dõi phát hiện được tình trạng lạm dụng thẻ BHYT, chỉ định quá mức cần thiết.

Việc ứng dụng phần mềm cũng giúp bác sĩ kiểm tra quá trình khám chữa bệnh của bệnh nhân; chia sẻ thông tin, theo dõi diễn biến bệnh tật, kết quả xét nghiệm, các thuốc được chỉ định điều trị... Đặc biệt, phần mềm giúp theo dõi kịp thời tình hình chi khám chữa bệnh, sử dụng nguồn kinh phí được giao, những phát sinh chưa hợp lý để kịp thời điều chỉnh.

Để đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh BHYT, BHXH Việt Nam tiếp tục hoàn thiện Hệ thống thông tin giám định BHYT, giám sát chi phí khám chữa bệnh BHYT, phát hiện kịp thời các gia tăng bất thường chi phí khám chữa bệnh BHYT trên toàn quốc; Đồng thời phân tích tình hình chi khám chữa bệnh để các cơ sở y tế chủ động kiểm soát, điều chỉnh chi hợp lý. Qua đó tăng cường công tác kiểm tra, kiểm soát việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT.

Ngoài ra, nhờ có hệ thống giám định, các cơ sở khám chữa bệnh cũng bổ sung thêm các chức năng, tối đa hóa các tiện ích phục vụ việc khai thác, quản lý chi khám chữa bệnh BHYT và giám định BHYT; phân tích dữ liệu, thường xuyên cảnh báo đối với các tỉnh có chi phí khám chữa bệnh BHYT bất thường trên hệ thống.

Nhằm đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân, BHXH Việt Nam đang tiếp tục hoàn thiện hệ thống thông tin giám định BHYT, giám sát chi phí khám chữa bệnh BHYT

Ngoài việc đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh BHYT, BHXH Việt Nam cũng tham gia Tổ thẩm định kế hoạch lựa chọn nhà thầu tại các bệnh viện Trung ương thuộc Bộ Y tế và các bệnh viện trực thuộc Bộ, Ngành và tổ chuyên gia đánh giá hồ sơ dự thầu tại Trung tâm Mua sắm quốc gia (Bộ Y tế) để đánh giá và thẩm định hồ sơ dự thầu, phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu, ký kết thỏa thuận khung với các nhà thầu cung cấp thuốc năm 2019-2020 thuộc danh mục thuốc đấu thầu tập trung quốc gia do BHXH Việt Nam thí điểm tổ chức. Đồng thời, ngành đã cập nhật dữ liệu kết quả đấu thầu vật tư y tế lên Cổng thông tin điện tử BHXH Việt Nam; thực hiện điều tiết thuốc trúng thầu quốc gia theo đề nghị của Trung tâm mua sắm - Bộ Y tế.

Tiếp tục tăng cường hoạt động thanh tra, kiểm tra liên ngành

Từ ngày 1/1/2016, cơ quan bảo hiểm xã hội được giao bổ sung chức năng thanh tra chuyên ngành đóng BHXH, BHTN, BHYT theo Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014 và Nghị định số 21/NĐ-CP ngày 31/3/2016 của Chính phủ.

Công tác thanh tra kiểm tra của ngành BHXH ngày càng được quan tâm, đảm bảo quyền và lợi ích chính đáng của người thụ hưởng. Tính đến ngày 30/11/2019, BHXH Việt Nam đã tiến hành thanh tra chuyên ngành đóng tại 8.574 đơn vị.

Kết quả đã phát hiện 29.050 lao động thuộc đối tượng phải tham gia BHXH, BHTN, BHYT nhưng chưa tham gia hoặc đóng thiếu thời gian với số tiền phải truy đóng là 127,4 tỷ đồng; 33.011 lao động tham gia thiếu mức quy định với số tiền phải truy đóng là 63,5 tỷ đồng; tổng số tiền nợ đóng các đơn vị đã nộp trong thời gian thanh tra là 880,9 tỷ đồng.

Theo các quy định hiện hành (Luật BHXH năm 2014, Nghị định số 01/2016/NĐ-CP), tổ chức BHXH có quyền và trách nhiệm tổ chức thực hiện chế độ, chính sách BHXH, BHYT. Tuy nhiên, BHXH lại chỉ có chức năng thanh tra chuyên ngành về đóng BHXH, BHTN, BHYT, không có chức năng thanh tra, xử lý vi phạm trong việc thực hiện chính sách pháp luật về BHXH, BHYT đối với các tổ chức, cá nhân, đơn vị sử dụng lao động và các cơ sở khám chữa bệnh BHYT.

Theo đó, BHXH Việt Nam đã phối hợp chặt chẽ với các Bộ, Ngành hữu quan trong hoạt động thanh tra, kiểm tra liên ngành và giải quyết khiếu nại, tố cáo về lĩnh vực BHXH, BHYT, BHTN. Đồng thời chỉ đạo BHXH các tỉnh tăng cường phối hợp với Thanh tra ngành Lao động - Thương binh và Xã hội, ngành Y tế thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về BHXH, BHYT, BHTN; kiểm tra, rà soát hồ sơ giải quyết hưởng chế độ BHXH, BHYT, BHTN; phối hợp với các cơ quan chức năng xử lý nghiêm đối với các tổ chức, cá nhân có hành vi trục lợi BHXH, BHYT, BHTN; kịp thời giải quyết đơn thư khiếu nại của người dân về chế độ, chính sách BHXH, BHYT, BHTN...