Đề nghị truy tố hình sự với người cố tình trục lợi BHYT

Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, hệ thống giám định điện tử đã phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh với số tiền khoảng 3.000 tỷ đồng trong 4 tháng đầu năm. Lý do cơ quan này không thanh toán là do sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và các dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung…

Đặc biệt, nhiều trường hợp cho thấy dấu hiệu trục lợi BHYT như ngày nằm viện kéo dài bất thường, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm bằng hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình, sai giá dịch vụ. Một số sai phạm lên đến hàng tỷ đồng và tình trạng này xảy ra ở nhiều tỉnh thành. Thậm chí, ở một số bệnh viện, việc thanh toán thừa dịch vụ lên tới gần 1,2 tỷ đồng.

Ông Lê Văn Phúc, Phó trưởng ban phụ trách Ban thực hiện chính sách BHYT, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho hay: “Cuối quý IV/2016 và đầu quý I/2017, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã áp dụng hệ thống giám định điện tử và nhờ đó phát hiện ra những trường hợp trên. Bên cạnh vấn đề sai sót do mã hóa, hay sai sót trong quá trình chuyển đổi dữ liệu từ cơ sở khám chữa bệnh lên cổng thông tin giám định, thì nguyên nhân chính khiến cơ quan bảo hiểm từ chối thanh toán là tình trạng lạm dụng, trục lợi BHYT. Trước đó, Bảo hiểm xã hội Việt Nam chưa phát hiện được do giám định thủ công".

Dẫn chứng về việc có dấu hiệu trục lợi BHYT, ông Phúc cho biết: Qua hệ thống giám định điện tử, cơ quan bảo hiểm phát hiện gần 2.800 trường hợp đi khám tới 50 lần chỉ trong 4 tháng đầu năm, trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần, kể cả ngày nghỉ, lễ Tết; 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở trở lên với tổng số tiền bảo hiểm phải trả lên tới 7,7 tỷ đồng.

Để xem xét các yêu cầu thanh toán trên, ông Phúc nhấn mạnh: “Ngoài việc dựa trên những dữ liệu điện tử thì còn căn cứ vào các rà soát thực tế. Việc áp giá sai, sử dụng vật tư ngoài chi trả của BHYT, cố tình kéo dài ngày điều trị… sẽ bị từ chối ngay từ đầu thông qua việc rà soát qua hệ thống giám định điện tử. Ngoài ra, những trường hợp do mã hóa chưa đúng, cơ sở khám chữa bệnh vẫn có thể rà soát lại trước khi thực hiện thanh toán. Còn đối với những trường hợp cố tình trục lợi BHYT, căn cứ vào tình hình thực tế sẽ từ chối ký hợp đồng thanh toán BHYT hoặc đề nghị truy tố hình sự”.

Lý giải nguyên nhân chưa kiểm soát được việc khám chữa bệnh thông tuyến, ông Phúc cho rằng: Chính sách thông tuyến tạo điều kiện tốt cho người bệnh nhưng cũng chính từ đây mà tình trạng lạm dụng, trục lợi BHYT tăng lên do cả từ phía người bệnh lẫn bệnh viện. Vấn đề nằm ở chỗ, khi kết thúc đợt điều trị, khám bệnh, các bệnh viện không chuyển ngay bệnh án qua cổng thông tin cho cơ quan bảo hiểm xã hội, do đó không kiểm soát được lịch sử khám chữa bệnh, dẫn đến tình trạng trục lợi BHYT.